Saltar al contenido
Para profesionales

Enviar una referencia

Complete el formulario a continuación y nuestro equipo de admisión contactará al miembro o a su familia en un día hábil, y luego le confirmará a usted. Toma unos dos minutos.

Este formulario no es un canal seguro. Envíe el nombre del miembro, un número para devolver la llamada y las áreas generales en las que necesita ayuda. No incluya diagnósticos, listas de medicamentos, números de Seguro Social ni números de identificación de MassHealth. Envíe la documentación clínica por fax al (888) 801-3216 o use el formulario imprimible.

1Programa

Programa al que se refiere

AFC exige que el miembro y el cuidador remunerado vivan juntos en una vivienda particular; un cónyuge o tutor legal no puede ser el cuidador remunerado. GAFC exige MassHealth Standard o CommonHealth y una vivienda aprobada. La elegibilidad está sujeta a la verificación de MassHealth y del plan de salud.

2Datos del miembro

Opcional
Opcional
Opcional

3Áreas de necesidad

¿En qué necesita el miembro asistencia física, orientación verbal o supervisión? (obligatorio)

Seleccione todas las opciones que correspondan. Solo áreas generales, sin diagnósticos.

¿El cuidador y el miembro viven en la misma casa?

Obligatorio para AFC.

Vivienda

Relevante para GAFC.

4Profesional que refiere

Opcional

Contactamos al miembro en un día hábil y le confirmamos a usted. Enviar una referencia no determina la elegibilidad.

¿Prefiere papel o fax?

Use la versión imprimible cuando necesite enviar documentación clínica. Los diagnósticos, las listas de medicamentos y los números de identificación de MassHealth deben ir por fax seguro, nunca por un formulario web.

Descargar PDFVersión imprimible

Canales de referencia

Línea de referencias
(413) 784-5099
Fax seguro
(888) 801-3216
Tiempo de respuesta
En un día hábil

Si su organización requiere un acuerdo de asociado comercial o un portal seguro, dígannoslo y lo acomodaremos.