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Per i professionisti

Invia una segnalazione

Compila il modulo qui sotto e la nostra équipe di accoglienza contatterà l'iscritto o la famiglia entro un giorno lavorativo, poi ti darà conferma. Richiede circa due minuti.

Questo modulo non è un canale sicuro. Invia il nome dell'iscritto, un numero per la richiamata e le aree generali in cui ha bisogno di aiuto. Non inserire diagnosi, elenchi di farmaci, numeri di previdenza sociale o numeri identificativi MassHealth. Invia la documentazione clinica via fax al (888) 801-3216 oppure usa il modulo stampabile.

1Programma

Programma a cui si riferisce la segnalazione

L'AFC richiede che l'iscritto e il caregiver retribuito vivano insieme in un'abitazione privata; un coniuge o tutore legale non può essere il caregiver retribuito. Il GAFC richiede MassHealth Standard o CommonHealth e un alloggio approvato. L'idoneità è soggetta alla verifica di MassHealth e del piano sanitario.

2Dati dell'iscritto

Facoltativo
Facoltativo
Facoltativo

3Aree di necessità

In quali attività l'iscritto ha bisogno di assistenza fisica, sollecitazione verbale o supervisione? (obbligatorio)

Seleziona tutte le voci pertinenti. Solo aree generali — nessuna diagnosi.

Il caregiver e l'iscritto vivono nella stessa casa?

Obbligatorio per l'AFC.

Alloggio

Rilevante per il GAFC.

4Professionista che segnala

Facoltativo

Contattiamo l'iscritto entro un giorno lavorativo e ti diamo conferma. L'invio di una segnalazione non stabilisce l'idoneità.

Preferisci carta o fax?

Usa la versione stampabile quando devi inviare documentazione clinica. Diagnosi, elenchi di farmaci e numeri identificativi MassHealth devono passare via fax sicuro, mai attraverso un modulo web.

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Canali di segnalazione

Linea segnalazioni
(413) 784-5099
Fax sicuro
(888) 801-3216
Tempo di risposta
Entro un giorno lavorativo

Se la tua organizzazione richiede un accordo di associato commerciale o un portale sicuro, faccelo sapere e ci adegueremo.