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Para profissionais

Enviar um encaminhamento

Preencha o formulário abaixo e nossa equipe de admissão entrará em contato com o membro ou a família em um dia útil, e depois confirmará com você. Leva cerca de dois minutos.

Este formulário não é um canal seguro. Envie o nome do membro, um número de retorno e as áreas gerais em que ele precisa de ajuda. Não inclua diagnósticos, listas de medicamentos, números de Seguro Social nem números de identificação do MassHealth. Envie a documentação clínica por fax para (888) 801-3216 ou use o formulário para imprimir.

1Programa

Programa para o qual está encaminhando

O AFC exige que o membro e o cuidador remunerado morem juntos em uma residência particular; um cônjuge ou tutor legal não pode ser o cuidador remunerado. O GAFC exige MassHealth Standard ou CommonHealth e uma moradia aprovada. A elegibilidade está sujeita à verificação do MassHealth e do plano de saúde.

2Dados do membro

Opcional
Opcional
Opcional

3Áreas de necessidade

Em que o membro precisa de assistência física, orientação verbal ou supervisão? (obrigatório)

Selecione todas as opções que se aplicam. Apenas áreas gerais — sem diagnósticos.

O cuidador e o membro moram na mesma casa?

Obrigatório para o AFC.

Moradia

Relevante para o GAFC.

4Profissional que encaminha

Opcional

Entramos em contato com o membro em um dia útil e confirmamos com você. Enviar um encaminhamento não determina a elegibilidade.

Prefere papel ou fax?

Use a versão para imprimir quando precisar enviar documentação clínica. Diagnósticos, listas de medicamentos e números de identificação do MassHealth devem ir por fax seguro, nunca por um formulário web.

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Canais de encaminhamento

Linha de encaminhamentos
(413) 784-5099
Fax seguro
(888) 801-3216
Tempo de resposta
Em um dia útil

Se sua organização exigir um acordo de associado comercial ou um portal seguro, avise-nos e providenciaremos.