Formulário de encaminhamento de AFC / GAFC
Imprima esta página, preencha à mão e devolva por fax seguro. Use esta versão quando precisar enviar documentação clínica — diagnósticos, listas de medicamentos ou números de identificação do MassHealth — que nunca devem ir por um formulário web ou e-mail geral. Para enviar um encaminhamento sem detalhes clínicos, use o formulário online.
Encaminhamento para Adult Foster Care / Group Adult Foster Care
1 · Programa para o qual está encaminhando
O AFC exige que o membro e o cuidador remunerado morem juntos em uma residência particular; um cônjuge ou tutor legal não pode ser o cuidador remunerado. O GAFC exige MassHealth Standard ou CommonHealth e uma moradia aprovada. A elegibilidade está sujeita à verificação do MassHealth e do plano de saúde; a aprovação não é garantida.
2 · Informações do membro
3 · Contato familiar e cuidador proposto
4 · Necessidades de cuidado
Marque cada atividade da vida diária em que o membro precisa de assistência física, orientação verbal ou supervisão.