Chuyển đến nội dung chính
Về mẫu giới thiệu trực tuyến

Mẫu giới thiệu AFC / GAFC

Hãy in trang này, điền bằng tay, và gửi lại qua fax bảo mật. Hãy dùng bản này khi bạn cần gửi hồ sơ bệnh án — chẩn đoán, danh sách thuốc, hay số nhận dạng MassHealth — những thứ không bao giờ được gửi qua biểu mẫu trên web hoặc email thông thường. Để gửi một giới thiệu không kèm chi tiết bệnh án, xin dùng mẫu trực tuyến thay thế.

Tải PDFHoặc nhấn Ctrl/Cmd + P để in trang này.
New England Healthcare Solutions LLC
1985 Main Street, Suite 207, Springfield, MA 01103 · (413) 784-5099 · referrals@nehcsolutions.com
Fax bảo mật: (888) 801-3216
Phản hồi trong vòng một ngày làm việc

Giới thiệu Adult Foster Care / Group Adult Foster Care

1 · Chương trình được giới thiệu

Adult Foster Care — Từ 16 tuổi trở lên
Group Adult Foster Care — Từ 22 tuổi trở lên
Chưa rõ — xin được tư vấn

AFC yêu cầu thành viên và người chăm sóc được trả lương sống cùng nhau trong một nhà riêng; vợ/chồng hoặc người giám hộ hợp pháp không thể là người chăm sóc được trả lương. GAFC yêu cầu MassHealth Standard hoặc CommonHealth và một loại nhà ở đã được phê duyệt. Điều kiện tham gia còn tùy thuộc vào việc xác minh của MassHealth và chương trình bảo hiểm y tế; việc chấp thuận không được bảo đảm.

2 · Thông tin thành viên

Tên thành viên
Ngày sinh
Điện thoại
Thời điểm thuận tiện để gọi
Địa chỉ đường phố
Thành phố / thị trấn
Mã ZIP
Chương trình MassHealth
ví dụ: Standard, CommonHealth, tên MCO hoặc ACO
Số nhận dạng MassHealth
Chỉ gửi qua fax — không gửi qua email
Ngôn ngữ chính / cần thông dịch viên
Hãy cho chúng tôi biết nếu gia đình cần tiếng Việt, tiếng Tây Ban Nha hoặc một ngôn ngữ khác

3 · Người liên lạc trong gia đình và người chăm sóc dự kiến

Tên người liên lạc
Quan hệ với thành viên
Điện thoại người liên lạc
Email người liên lạc
Người chăm sóc AFC dự kiến (nếu có) và quan hệ
Không phải vợ/chồng hoặc người giám hộ hợp pháp của thành viên
Người chăm sóc dự kiến đã sống cùng thành viên
Thành viên sống trong nhà ở dành cho người cao tuổi hoặc nhà ở có hỗ trợ

4 · Nhu cầu chăm sóc

Hãy đánh dấu từng hoạt động sinh hoạt hằng ngày mà thành viên cần được hỗ trợ thể chất, nhắc nhở hoặc trông coi.

Tắm rửa
Mặc quần áo
Đi vệ sinh
Di chuyển / dịch chuyển vị trí
Ăn uống
Nhắc uống thuốc
Vệ sinh cá nhân
Trông coi để bảo đảm an toàn
Chuẩn bị bữa ăn
Các chẩn đoán liên quan
Chỉ gửi qua fax
Lần nhập viện / ngày xuất viện gần đây
Bác sĩ chăm sóc ban đầu và số điện thoại

5 · Người giới thiệu

Tên của bạn
Vai trò / chức danh
Tổ chức
Điện thoại
Email
Ngày giới thiệu
Thành viên hoặc người đại diện được ủy quyền của họ đã biết về việc giới thiệu này và đồng ý được liên hệ.
Chữ ký
Ngày