Modulo di segnalazione AFC / GAFC
Stampa questa pagina, compilala a mano e restituiscila via fax sicuro. Usa questa versione quando devi inviare documentazione clinica — diagnosi, elenchi di farmaci o numeri identificativi MassHealth — che non deve mai passare attraverso un modulo web o un'email generale. Per inviare una segnalazione senza dettagli clinici, usa invece il modulo online.
Segnalazione per Adult Foster Care / Group Adult Foster Care
1 · Programma a cui si riferisce la segnalazione
L'AFC richiede che l'iscritto e il caregiver retribuito vivano insieme in un'abitazione privata; un coniuge o tutore legale non può essere il caregiver retribuito. Il GAFC richiede MassHealth Standard o CommonHealth e un alloggio approvato. L'idoneità è soggetta alla verifica di MassHealth e del piano sanitario; l'approvazione non è garantita.
2 · Informazioni sull'iscritto
3 · Contatto familiare e caregiver proposto
4 · Necessità di assistenza
Segna ogni attività della vita quotidiana in cui l'iscritto necessita di assistenza fisica, sollecitazione verbale o supervisione.