Formulario de referencia de AFC / GAFC
Imprima esta página, complétela a mano y devuélvala por fax seguro. Use esta versión cuando necesite enviar documentación clínica (diagnósticos, listas de medicamentos o números de identificación de MassHealth), que nunca debe ir por un formulario web ni por correo electrónico general. Para enviar una referencia sin detalles clínicos, use el formulario en línea.
Referencia a Adult Foster Care / Group Adult Foster Care
1 · Programa al que se refiere
AFC exige que el miembro y el cuidador remunerado vivan juntos en una vivienda particular; un cónyuge o tutor legal no puede ser el cuidador remunerado. GAFC exige MassHealth Standard o CommonHealth y una vivienda aprobada. La elegibilidad está sujeta a la verificación de MassHealth y del plan de salud; la aprobación no está garantizada.
2 · Información del miembro
3 · Contacto familiar y cuidador propuesto
4 · Necesidades de cuidado
Marque cada actividad de la vida diaria en la que el miembro necesita asistencia física, orientación verbal o supervisión.