Biểu mẫu này không phải là kênh bảo mật. Hãy gửi tên của thành viên, một số điện thoại gọi lại, và những lĩnh vực chung mà họ cần hỗ trợ. Không ghi chẩn đoán, danh sách thuốc, số An sinh Xã hội hay số nhận dạng MassHealth. Hãy fax hồ sơ bệnh án tới (888) 801-3216 hoặc dùng mẫu đơn để in.

1Chương trình

Adult Foster Care (từ 16 tuổi)Group Adult Foster Care (từ 22 tuổi)Chưa rõ — xin được tư vấn

AFC yêu cầu thành viên và người chăm sóc được trả lương sống cùng nhau trong một nhà riêng; vợ/chồng hoặc người giám hộ hợp pháp không thể là người chăm sóc được trả lương. GAFC yêu cầu MassHealth Standard hoặc CommonHealth và một loại nhà ở đã được phê duyệt. Điều kiện tham gia còn tùy thuộc vào việc xác minh của MassHealth và chương trình bảo hiểm y tế.

2Thông tin thành viên

Tên thành viên

Số điện thoại gọi lại

Thị trấn / thành phố

Mã ZIPKhông bắt buộc

Thời điểm thuận tiện để gọiKhông bắt buộc

Ngôn ngữ / cần thông dịch viênKhông bắt buộc

3Lĩnh vực cần hỗ trợ

4Người giới thiệu

Tên của bạn

Vai trò / chức danh

Tổ chức

Điện thoại của bạn

Email của bạn

Còn điều gì chúng tôi nên biết không?Không bắt buộc

Thành viên hoặc người đại diện được ủy quyền của họ đã biết về việc giới thiệu này và đồng ý được New England Healthcare Solutions LLC liên hệ.Tôi đã không ghi chẩn đoán, danh sách thuốc, số An sinh Xã hội hay số nhận dạng MassHealth vào biểu mẫu này, và tôi sẽ gửi mọi hồ sơ bệnh án qua fax bảo mật.

Chúng tôi liên hệ với thành viên trong vòng một ngày làm việc và xác nhận lại với bạn. Việc gửi giới thiệu không đồng nghĩa với việc xác lập điều kiện tham gia.

Gửi một giới thiệu

1Chương trình

2Thông tin thành viên

3Lĩnh vực cần hỗ trợ

4Người giới thiệu

Bạn muốn dùng giấy hoặc fax?

Các kênh giới thiệu